人工血管置换
監修：富田 重之（副院長・心血管外科医生）
主动脉瘤的人工血管置换
主动脉瘤是一种无法自行缩小且无法通过药物治愈的疾病。由于动脉瘤而肿胀的血管壁薄，并且由于刺激血流而有破裂的风险。如果它突然破裂，可能会导致大量出血和死亡。
有两种主要的治疗方法。一种是“人工血管置换术”，即通过开胸或剖腹手术切除受损血管，并用人造血管替代。另一种是“Stent Graft Interpolation”，将支架移植物（内部装有金属网状弹簧的人造血管）插入血管内进行加固。
支架血管腔内治疗是一种血管内治疗方法，通常使用导管将支架血管从腿根部的动脉送入有动脉瘤的患处。近年来，它变得更受欢迎，因为它对身体的压力较小。然而，根据动脉瘤的位置、形状和数量，也有一些困难的病例。
那么这里就来说说“人工血管置换”。这是胸主动脉瘤和腹主动脉瘤最标准的治疗方法，始于 1960 年代，并在包括日本在内的世界各地进行。对于直径为5厘米或更大的胸主动脉瘤和直径为4.5厘米或更大的腹主动脉瘤，通常考虑手术。
需要血管移植物置换的主要病例
1份
① 当胸主动脉的“升主动脉”和“主动脉弓”有动脉瘤时
离开心脏后，主动脉向上，掉头向下。向上的部分是“升主动脉”，掉头的部分是“主动脉弓”。向下的部分是降主动脉。横膈膜下方的主动脉称为腹主动脉。
升主动脉与心脏相邻，从为心肌供应氧气和营养物质的冠状动脉分支出来，因此无法置入支架移植物。头臂动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉也从主动脉弓分支出来，为头部和手臂供血，置入覆膜支架会阻断分支动脉，所以基本指征手术。。
另一方面，“降支动脉”基本上是支架移植的指征。在某些情况下，覆膜支架从降主动脉延伸至部分主动脉弓并阻塞左锁骨下动脉。在那种情况下，在左锁骨下动脉和相邻的左颈总动脉之间连接旁路以维持血流。
② 胸部和腹部有动脉瘤时
从膈肌延伸到肾动脉分支处的腹主动脉部分称为胸腹主动脉。这里有大而重要的分支动脉，将血液输送到脊髓和腹部器官，因此如果插入覆膜支架，它们就会被阻塞。使用在分支动脉中具有“窗口”的人造血管进行手术。在某些情况下，与分支动脉的连接是用细的人造血管重建的。
2形状
(1)动脉瘤纵长、纺锤形或靠近主动脉迂曲部时
支架移植物在弹簧力的作用下从血管内部卷曲并稳定在血管中。因此，动脉瘤前后的血管必须是直的。大多数降主动脉和腹主动脉的首选支架是血管支架，但如果动脉瘤纵长呈纺锤形，或动脉瘤前后血管迂曲，则不宜采用。多个动脉瘤连续不均匀时也是如此。即使置入了覆膜支架，也可能会滑动或血流从缝隙中漏出，从而刺激动脉瘤。在这种情况下，选择人工血管置换。
手术流程
1 术前
使用造影剂进行 CT 扫描，并从 CT 图像中选择最合适的人造血管。聚酯纤维和氟乙烯薄膜等材料很常见，因为它们不会与异物发生反应。耐用度是几十年。对于主动脉弓部动脉瘤，使用预先有分支血管的分支人工血管（图1），制备分支血管移植物。
图1
2 手术过程中
- 全部在全身麻醉下完成。动脉瘤中的血管被移除，用人造血管代替，并吻合以重建主动脉。
- 对于升主动脉瘤和主动脉弓部动脉瘤，心脏停止并使用人工心肺机确保血流。采用将胸骨垂直向下切开约20cm的正中切口，纽哈特渡边国际医院的手术时间约为4小时。（图2）
- 对于降主动脉瘤和腹主动脉瘤，使用心肺机来维持血液流动，同时保持心脏运动。然而，单独针对降主动脉瘤进行手术的情况很少见。腹主动脉瘤需要腹部正中切口约20cm，纽哈特渡边国际医院手术时间约2小时。(图3)
图 2
图 3
3 开放支架手术
对于升主动脉、主动脉弓、甚至降主动脉大面积形成多发性动脉瘤的疑难病例，手术中都会使用人工血管和支架移植物。我们必须通过CT图像详细测量血管的大小，并准备最合适的人造血管和覆膜支架。在某些情况下，我们会以半订单的形式向制造商下订单。
在这种情况下，从升主动脉的后半部分切除整个主动脉弓。取而代之的是长分支血管假体，升主动脉再吻合三个分支动脉。支架移植物从残端向下插入降主动脉。打开弹簧并将其压在血管上。它被称为“开放式支架”，因为支架移植物是在胸部打开时使用的。
覆膜支架与主动脉弓残端人工血管小心吻合，手术完成。
4 Bentall手术
这是针对在升主动脉中离开心脏后立即在主动脉基部附近形成动脉瘤的情况进行的手术。这是一个疑难病例，常伴有因动脉瘤牵拉而导致的主动脉瓣环扩张和主动脉瓣关闭不全。在这种情况下，受影响的区域被完全切除并替换为带有人工环和人工瓣膜（机械瓣膜）的人造血管。血管移植物具有用于分支冠状动脉的窗口。(图4)
如果主动脉瓣本身处于接近健康的状态，没有大的疤痕或钙化，则进行 Yakhu 或 David 的手术，以保留天然瓣膜。是根据需要形成主动脉瓣，置换人工瓣环和人工血管的手术。（图5）
由于机械瓣膜容易形成血栓，因此必须持续服用抗凝剂以防止血液凝结。如果是自瓣膜，就不用吃药了，血流可以保持在更自然的状态。
图 4
图 5
5 术后及治疗结果
手术后平均住院时间为 2 周。由于心脏本身没有病变，可以说回归社会还是比较顺利的。胸骨与胸部的大切口融合需要很长时间，所以请至少一个月内避免运动或开车。
至于治疗效果，如果在事先发现主动脉瘤后进行择期手术，纽哈特渡边国际医院的成功率超过97%。
一般来说，如果手术过程中大脑和脊髓没有得到足够的保护，发生脑梗塞、下半身瘫痪、大小便失调、性功能障碍等并发症的可能性不是零。在极少数情况下，可能会发生肺炎和急性肾功能衰竭。一定要请有经验的医生进行手术。
亚低温手术
当心脏停止跳动并通过体外循环确保血流时，最大的问题是保护最容易发生缺血的大脑。据说在 37 摄氏度的温度下，血流被切断 5 分钟，大脑就会发生不可逆（irreversible）的脑损伤。因此，到目前为止，我们通过在手术过程中将患者体温极低至20摄氏度左右来减少大脑的新陈代谢并延长缺血耐受时间。但这种方法会增加脑梗塞、感染、肺炎等风险，出血不止，手术需要一天时间。死亡率也很高。因此，在纽哈特渡边国际医院，手术是在 32 摄氏度的轻度低温下进行的，而不是超低温。迄今为止，该手术没有导致死亡，并发症也有所减少。此外，采用即使缝合也不会流血的方法，约4小时即可完成手术。由于可以在不输血的情况下进行手术，因此可以防止因大量输血而引起的副作用。
然而，这种亚低温手术需要医生快速而完美的技术。
常问问题
Q1健康保险是否涵盖主动脉瘤的血管移植置换术？
此处介绍的所有程序都包含在健康保险中。
Q2术后需要康复吗？
手术后休息一段时间会降低老年人的肌肉力量和心肺功能。在纽哈特渡边国际医院，在康复专家的监督和物理治疗师的支持下提供运动疗法指导。进行心肺运动试验 (CPX) 以安全过渡到有氧运动，从住院期间的站立和行走开始。在康复室，我们根据患者的体力提供运动菜单，让他们顺利回归日常生活。
即使在出院后也可以获得康复指导。为预防导致心脏和大血管疾病的生活方式相关疾病，请继续适度运动，例如步行和骑自行车。
Q3主动脉瘤手术后会复发吗？
主动脉瘤的主要原因是动脉硬化。动脉硬化是坏胆固醇渗入血管内壁。在这种情况下，粥状“斑块”到处堆积，氧化并削弱血管。钙也可能在斑块内聚集和钙化。由于动脉硬化通常波及范围较广，因此不可否认的是，治疗区域以外的主动脉可能会出现另一个动脉瘤。
在 Newhart Watanabe 国际医院，手术前会检查全身的血管，以确定动脉硬化的存在和程度。手术后，根据需要开具降压药和降胆固醇药，以控制复发风险。我们也会在饮食和运动方面为您提供建议。
糖尿病、肥胖、血脂异常、高血压等生活方式病与动脉硬化密切相关的患者，应继续治疗。
