二尖瓣成形术

什么是二尖瓣手术？

二尖瓣成形术是在修复心脏瓣膜之一的二尖瓣时，利用原有瓣膜修复受损部分的手术。
在英文中，这种手术称为二尖瓣成形术 (Mitral Valve Plasty, MVP)。Mitral是二尖瓣的意思，valve是瓣膜的意思，plasty是成形的意思。

心脏有四个瓣膜。右心房（right atrium）和右心室（right ventricle）之间的三尖瓣，右心室和肺动脉（将静脉血从身体输送回肺部的血管）之间的肺动脉瓣，左侧心房（left atrium）和左心室（left ventricle），以及左心室和主动脉之间的主动脉瓣（图1）。

图 1 心脏的机制

其中，二尖瓣起着闸门的作用，将通过肺静脉从左心房返回到左心室的含有大量氧气的动脉血输送到左心室。如果由于某种原因这个二尖瓣受损，动脉血就不能正常流入左心室。

二尖瓣成形术就是修复这些二尖瓣疾病。

手术适应症

二尖瓣成形术 (MVP) 适用于二尖瓣反流。

二尖瓣反流引起呼吸短促和呼吸困难，并发展为心力衰竭。有治疗药物可以改善此类症状，但药物治疗只是对症治疗，无法修复瓣膜。从根本上修复瓣膜的唯一方法是外科手术，例如瓣膜成形术。

什么是二尖瓣反流

二尖瓣反流是一种在心脏收缩期间二尖瓣不能正确关闭的病症。
心脏通过反复扩张和收缩将血液泵送到全身。二尖瓣在舒张期打开，让动脉血从肺部从左心房输送到左心室，在收缩期关闭，让动脉血从左心室通过主动脉瓣输送到主动脉。然而，如果由于某种原因瓣膜在心脏收缩期间没有正确关闭，则本应输送到主动脉的部分动脉血会流回左心房（图 2 和图 3）。

图 2 正常血流

图3 血流异常

发生反流时，左心房压力增加，左心房扩张。左心室也会扩大，以试图通过增加收缩力来维持射出（泵送）的血液量。如果这种情况持续下去，左心房和左心室最终会耗尽，无法正常发挥泵功能，导致左心衰竭。这是二尖瓣反流。

房颤作为一种并发症

当二尖瓣反流变得严重时，心房颤动、心房颤动的心动过速（心律失常）更可能作为并发症发生。当心房颤动发生时，很可能形成血栓（血块），增加心源性脑梗塞的风险，心房内的血栓会飞向大脑，阻塞血管（图4 ）。

图 4 心源性脑梗死图像

二尖瓣反流的原因是什么？

二尖瓣反流是由构成瓣膜的瓣尖、腱索、乳头肌等的损伤引起的。

小叶是膜的一部分，起到打开和关闭瓣膜的门的作用。就二尖瓣而言，它由一个大的前叶和一个小的后叶组成（图 5 ）。腱索从左心室侧延伸至瓣膜尖，并附着于从左心室壁延伸的乳头肌（图6）。

图 5 心脏瓣膜

图6 帽阀结构

在心脏舒张期，腱索和乳头肌工作，将两个瓣膜尖向左心室打开，让血液流动，而在收缩期，它们紧紧地聚集在一起，阻止血液从左心房流出。伴随二尖瓣反流，前叶和后叶被撕裂或刺破，腱索被撕裂或拉伸，乳头肌受损。结果，前尖和后尖可能向左心房突出（这种突出情况称为“脱垂”）。或者，如果阀环（称为环形空间）的外径膨胀，则阀将无法正确关闭。

病因包括粘液样变性、风湿热后遗症、感染性心内膜炎、先天性（先天性）疾病如巴洛氏综合征和马凡氏综合征、心肌病、缺血性心脏病等。

二尖瓣成形术和二尖瓣置换术的区别

重建和置换手术用于修复二尖瓣。整形手术是保留患者自身的瓣膜，通过缝合或连接进行修复的方法，置换手术是用人造瓣膜置换瓣膜的方法。

二尖瓣置换术的缺点

用于瓣膜置换术的人工瓣膜包括机械瓣膜和生物瓣膜（图7）。
机械瓣膜由特殊的碳材料制成，具有半永久性寿命，但它们的缺点是血液容易在瓣膜周围凝结。因此，术后需要每天继续服用药物（抗凝剂：华法林等），防止血液凝固。

图7 机械瓣膜和生物瓣膜

另一方面，生物瓣膜是由牛心包膜或猪主动脉瓣膜加工而成。因此，没有机械瓣膜那样的凝血风险（但手术后必须服用抗凝剂约3至6个月），但寿命不如机械瓣膜长，一般为15至20年。术后恶化大约一年（年轻人不到 10 年），当这种情况发生时，您必须进行另一次手术。特别是二尖瓣反流生物瓣膜置换手术不到10年，效果不佳。

二尖瓣成形术的优点

在瓣膜成形术中，修复患者自身的瓣膜，因此瓣膜周围没有血液凝固，并且不需要用机械瓣膜替换瓣膜时必需的抗凝血剂，例如华法林。

在许多方面，瓣膜成形术在降低手术死亡率、恢复左心室功能以及避免术后并发症（如中风、感染和血栓形成）和再次手术方面优于瓣膜置换术。

二尖瓣手术和二尖瓣置换术之间的选择

虽然瓣膜成形术在技术上比瓣膜置换术难度大，但目前许多医疗机构首先考虑的是瓣膜成形术是否可行。当瓣膜成形术被认为难以修复时，瓣膜置换是一种选择。

2013年二尖瓣手术的平均瓣膜成形率约为60%（日本胸外科学会调查）。在 Newhart Watanabe 国际医院，除风湿性瓣膜手术外，几乎 100% 在术前检查可以进行瓣膜成形术的病例中进行瓣膜成形术。到目前为止，我们从未在手术期间更改更换瓣膜的政策。

手术内容

讲解二尖瓣成形术（MVP）的细节，将其分为手术区域，术前检查，决定是否进行手术，常规手术和微创手术等增加。

手术部位

手术分为三个主要区域。
• 切除小叶的突出部分并将其缝合在一起（图 8）。
・用线重建腱索（图 9）。
・通过穿环和缝合环（人工环）缩小扩大的环（图10）。

图 8 瓣尖修复

图 9 人工腱索

图 10 人工环

术前检查

在二尖瓣成形术之前，会进行各种检查，例如经胸超声心动图、经食管超声心动图、胸部 X 光检查和血液检查，以确定瓣膜的状况和严重程度。

经胸超声心动图
从胸部（胸壁）表面应用超声波（回声）来探查心脏内部。可以获得瓣膜的大小和长度、钙化程度、有无偏斜、反流方向和反流程度、反流血液比例、反流口大小等多种信息、左心室的大小和收缩力。您可以 该测试对于明确诊断至关重要。

经食管超声心动图
如果正常经胸超声心动图难以看到瓣膜的情况，将粗超声探头从嘴里吞入食道直接从心脏背面观察瓣膜。我会做超声心动图。二尖瓣位于胸腔深处，很难看到，但该测试提供了更详细的信息。然而，由于手术通常伴随着很大的疼痛，我们在麻醉诱导后进行这项检查。

胸部X光检查
该检查使用X射线摄影检查心脏的状况，可以判断心脏的扩大程度和返流程度。

血液检查
当心脏负荷过重或心肌扩大时，血液中的激素 BNP（脑利钠肽）浓度会升高。主要由心室分泌，保护心肌。浓度在主观症状出现之前增加，因此有助于早期发现心功能障碍。

手术指征（决定是否手术）

如果二尖瓣反流轻微，则在门诊进行随访，并使用利尿剂和血管扩张剂等治疗剂进行药物治疗。

如果您有呼吸困难等症状，如果您的心脏负担正在增加（左心室收缩力下降、左心室扩大、心力衰竭等），或者如果您有心房颤动，则表明需要针对性治疗。

从测试数据的分析来看，如果超声检查发现有严重的返流，则表明存在严重的返流。此外，如果超声测量得到的返流率为50%以上，则为适宜。

日本循环学会考虑到术后 QOL（生活质量），建议尽早手术。指出，即使左心室功能得以维持且未出现症状，如果有 90% 或更高，则有可能一个经过验证的手术团队成功完成瓣膜成形术的机会。

房颤何时复杂的判断

如果心房颤动作为并发症发生，则不仅应考虑修复二尖瓣，还应考虑进行迷宫手术以抑制心房颤动。这是因为它降低了术后脑梗塞的发生率，改善了心功能，提高了生存率。此外，它会关闭左心耳，从而导致血栓形成。

迷宫手术是一种通过切口缝合、烧灼或冷冻凝固来修复引起心律失常的心房电流中断的方法。修订版）”还建议同时进行瓣膜成形术和迷宫手术治疗心房颤动并发二尖瓣疾病。

常规和微创手术

在二尖瓣成形术 (MVP) 中，有两种不同的方法可以将手术刀插入体内。它们是传统的正中胸骨切开术和达芬奇等微创手术。

“微创”是指“尽可能避免伤害（侵入性）”。微创手术包括达芬奇手术（使用手术辅助机器人“达芬奇手术系统”的完全内窥镜手术）和MICS（混合：端口进入方法）。

在心脏手术中，一种将切入身体的需要降至最低的方法相继被开发出来。将手术刀插入体内，无异于对身体造成严重的伤害，因此在疼痛、住院时间等各方面对患者来说都是很大的负担。但随着微创手术的发展，身体的负担减轻了，使早日出院、早日回归社会成为可能。

① 正中胸骨切开术

正中胸骨切开术是胸部前部的大切口。
在胸部正中之前，有一块大的垂直骨，称为胸骨，从胸骨横向突出许多肋骨。心脏和肺部被安置在这个笼状的胸骨和肋骨中，从而受到保护。

因此，为显露心脏，必须从喉部到太阳神经丛垂直切开胸腔约25～30cm（图11），手术刀必须插入胸骨，必须使用开胸器展开它。这是正中胸骨切开术。

图 11 正中胸骨切开术照片

这种手术有以下缺点：
・由于胸部被切宽，疼痛和其他身体负担会加在患者身上。
・胸骨恢复原状需要时间，延长住院时间，延迟回归社会。
手术后更容易发生感染。
- 大量出血。
・容易发生心律失常和心力衰竭。

②微创手术

微创手术是为了弥补正中胸骨切开术的弱点而开发的一种方法。

(2)-1：达芬奇手术（使用手术辅助机器人的完全内窥镜手术）
在胸部开三个小孔（图12），手术刀、镊子、照相机等通过这些孔安装在机器人上手臂。这是一种通过插入手臂进行的内窥镜手术。主治医生在约 3 米外的控制台上操作机器人的手臂，同时观看发送的监控图像（图 13）。

• 关于机器人手术（达芬奇）

图 12 术后疤痕

图 13 显示器操作照片

达芬奇是机器人的商品名。它是一种由计算机控制的高度先进的内窥镜，是一种机器人辅助外科医生手术的手术方法。

胸部只开3个小孔，病人负担很轻，手术出血极少，伤口无痛，不损伤神经，伤口闭合快，病人住院术后3天，可以回家。

◯ 达芬奇手术在二尖瓣成形术中的优势
达芬奇手术是二尖瓣成形术最理想的手术方式。
由于二尖瓣位于悬崖状的陡峭处，即使从正中胸骨切开从前方入路也很难观察到其关闭不全，由于是从入路，所以很容易观察到。

由于可以在观看 3D 监视器图像的同时以毫米为单位进行操作，因此可以精确地形成阀门。术后瓣膜功能保存完好。

但是，医生需要具备先进的技术技能和经验。

从2022年9月开始，4到3个伤疤

②-2：MICS（minimally invasive cardiac surgery）
MICS的英文原文翻译成日文的话就是“minimally invasive heart surgery”。这是一种小切口手术，也称为“端口访问程序”。

不是像正中胸骨切开术那样打开胸骨，而是通过胸部右侧肋骨下方的 6-8 cm 切口接近二尖瓣（图 14 ）。

图 14 MICS

与胸骨正中切开术相比，出血少、疼痛少、疤痕少、术后恢复快、患者身体负担明显减轻。手术疤痕不明显，住院时间缩短，术后2个月几乎没有运动限制。

与达芬奇手术类似，入路是从右侧胸部入路，因此很容易观察到二尖瓣关闭不全的情况，可以进行准确的瓣膜成形术。

与达芬奇手术一样，医生需要具备极其先进的技术技能和经验，以及与麻醉师、临床工程师和护士的紧密团队合作。

在Newheart Watanabe国际医院，将达芬奇手术中的内窥镜手术技术应用到MICS上，在没有选择达芬奇手术的情况下，几乎都是用这种MICS进行二尖瓣成形术。

手术时间

在 Newheart Watanabe 国际医院进行达芬奇手术，二尖瓣成形术 (MVP) 的手术时间约为 3 小时。

在纽哈特渡边国际医院，达芬奇手术患者术后住院时间为 7 至 8 天，MICS 手术患者为 8 至 14 天。出院后居家休养1～2周即可重返社会。

术后处理及注意事项

二尖瓣成形术后，瓣膜功能不全得到纠正，与功能不全之前相比，允许更多的血液从左心室泵入主动脉。结果，左心室心肌做功增加，左心室内压力升高，心肌也随之疲劳。缝合后的瓣膜尖瓣环可能再次撕裂，术后请尽量保持低血压。

但严重二尖瓣反流患者，左心室舒缩力降低，心输出量（泵出的血量）减少，术后应尽早降压，过度使用可能导致相对由于末梢血管迅速扩张而导致循环血量减少，因此需要注意。

如果左心房扩张的患者手术后发生心房颤动，血液会滞留在左心房，更容易形成血块，所以可能需要抗凝治疗，比如华法林。我有。
胸骨正中切开术中，胸骨大切口恢复原状需要时间，住院时间长，术后处理需慎重。不仅因为手术容易发生感染，而且充满骨髓的胸骨正中切口会导致大量出血，还容易出现心律失常、心力衰竭等并发症。
与正中胸骨切开术相比，达芬奇手术的术后管理要简单得多。胸部只开了三个小洞，所以流血很少，伤口很快就会愈合。不损伤神经，疼痛小，术后3天即可出院。

手术后锻炼

通过正中胸骨切开术修复二尖瓣后，人们在切开的胸骨重新附着期间大约 2 个月不能运动。然而，在微创达芬奇手术和 MICS 的情况下，手术后几乎没有运动限制，因为手术刀没有插入胸骨。

但是，由于慢性进展，心功能尚未完全恢复的情况较多，因此手术后的一段时间内，应停止对身体造成压力的运动，并在咨询医生的同时让身体逐渐适应环境。医生和观察进展。拜托。

再手术的可能性

即使在接受二尖瓣成形术后，也有缝合的瓣膜尖或瓣环撕裂并再次发生反流而需要再次手术的情况。我们可能会再次进行瓣膜成形术，但如果瓣膜严重损坏，则会进行瓣膜置换。

再次手术的死亡率往往高于初次手术。根据日本胸外科学会统计的全国官方数据（2014年），单纯二尖瓣手术中瓣膜成形术的住院死亡率约为1.1%，而二尖瓣手术联合瓣膜置换手术的住院死亡率为1.1%。再手术率高达7.8%左右。

在极少数情况下，溶血性贫血可能是二尖瓣成形术后的并发症。溶血性贫血是由于血液中的红细胞被破坏而引起的贫血。它是由不完全瓣膜成形术引起的回流血液撞击人工瓣膜环引起的。

在大多数情况下，通过使用减弱反流射流的治疗药物或补充铁剂并观察进展情况即可解决，但在某些情况下，需要再次手术。

因此，需要慎重考虑首先在哪个机构进行手术。收集资料，选择案例多、效果好的设施。

概括

如果您被诊断为二尖瓣反流，我们建议您在症状恶化之前尽快考虑手术。这种情况下的手术是瓣膜成形术而不是瓣膜置换手术，无论是在安全性和预后方面。另一个重要的考虑因素是它是一种微创手术。

然而，瓣膜成形术外科医生的技术水平存在很大差异，需要谨慎选择医院。