主动脉夹层

原因

主动脉夹层的病因包括动脉硬化、高血压、高血脂、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合症、吸烟、压力、马凡氏综合症等先天性（先天性）遗传病等，都有可能。高血压是一个特别重要的危险因素。

马凡综合症是一种疾病，由于遗传异常，连接组织的结缔组织变弱，全身细胞失去弹性。它不仅会削弱血管壁并引起夹层，还会破坏心脏瓣膜。其他遗传风险因素包括囊性内侧坏死。

预兆

主动脉夹层没有前兆，预测它的发作极其困难。
万一您在没有警告的情况下感到胸部或背部剧烈疼痛，请毫不犹豫地呼叫救护车。
是突然胸背剧痛，看情况无从下手的病症。请尽快就医。

主动脉夹层在夏季较少见，在冬季较常见。另外，白天比晚上多见，据说早上（6:00-12:00之间）发病尤为多见。

症状/疼痛

主动脉夹层最常见的症状是胸部或背部突然出现剧烈疼痛。随着解剖的进行，疼痛可能会从胸部转移到腹部、腿部和身体的其他部位。

此外，根据夹层的位置或假腔阻塞血流的位置，会出现各种症状。

【夹层发生在主动脉基部（刚从心脏出来后）】
随着基部扩张，主动脉瓣也随之扩张，导致主动脉瓣关闭不全，血液倒流，导致呼吸困难和急性心力衰竭（心脏下降功能）等。如果主动脉破裂并引起心包填塞，血压就会下降，人们可能会休克。

【假腔阻塞冠状动脉】
发生心绞痛和心肌梗塞，引起胸痛和压迫感，导致急性心力衰竭。

【假腔阻塞从弓起的分支血管】
流向大脑的血液受阻，导致意识丧失或瘫痪。此外，上肢血流受阻，造成上肢血压左右差异，上肢有冷感。

【假腔阻塞腹腔动脉和肠系膜上下动脉】
肠道血流受阻，引起腹痛、腰痛、黑便。也可能发生肝功能障碍。

【假腔阻塞脊髓前动脉】
脊髓血流受阻，双下肢出现运动性麻痹（截瘫）。

【假腔阻塞肾动脉】
流向肾脏的血液受阻，引起肾梗塞和肾功能衰竭。

检查/诊断方法

主动脉夹层检查包括胸部 X 光、超声心动图（超声）、对比增强计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI)。

胸部X光检查

胸部 X 光检查。
当发生主动脉夹层时，可见主动脉阴影迅速扩大。上纵隔也可能扩大（纵隔是包含心脏的肺部之间的胸腔区域）。

超声心动图（超声波）

一种用人耳无法听到的高频声波（回声）探测身体内部的测试。由于可以从外部轻松地检查身体内部，因此具有可以在床边紧急进行的优点。

发生夹层时，可以在升主动脉中看到波纹状皮瓣（分隔假腔和真腔的壁）。它可用于检查主动脉瓣反流、心肌梗塞和心包填塞等并发症的存在和程度。

增强CT检查

这是一种将造影剂注入体内的 X 射线检查。如果通过胸部 X 光检查或超声心动图怀疑主动脉夹层，则这种对比增强 CT 将是最终诊断。

生成的图像显示真腔、假腔和皮瓣。它还提供诊断和治疗所需的信息，例如Stanford A型或B型，分支动脉是否阻塞，夹层是否延伸至主动脉根部。

MRI（磁共振成像）检查

一种使用磁场拍摄器官和血管照片的测试。可以在各种横截面上获得清晰的图像。可以掌握解离的范围和状态。

治疗方法

Stanford A 型和 B 型主动脉夹层的治疗不同。
A型升主动脉夹层需要紧急手术，因为很可能发生导致猝死的并发症（心包填塞、心肌梗死、主动脉瓣反流、急性心力衰竭等）。

另一方面，没有升主动脉夹层的B型患者，如果主动脉破裂或血液未达到足以导致器官损伤的程度，则需要紧急手术，以防止夹层进一步发展和以防止并发症。

斯坦福A型治疗

A 型夹层的手术包括对升主动脉的移植物置换或对升主动脉加主动脉弓的移植物置换。这是用人造血管替代被切开和损坏的血管的手术（图6） 。

图 6

斯坦福B型治疗

如果主动脉破裂或没有足够的血液到达每个器官，即使是 B 型夹层，也可以对降主动脉或腹主动脉进行人工血管置换、支架植入术或混合治疗。

如果夹层的范围是局部的并且维持了流向每个器官的血流，则进行药物治疗（降压治疗以降低血压）并观察进展。

抗高血压治疗旨在将收缩压（血压上限）保持在 100-120 mmHg 以下。首先使用抑制交感神经（激活心脏的神经）作用的β受体阻滞剂，如果单独使用它不能充分降低血压，则联合使用其他抗高血压药物。

手术方法

主动脉夹层的手术方法有移植物置换、支架-移植物插入和混合治疗三种。

① 人工血管置换

人工血管置换主要用于升主动脉或主动脉弓的夹层（图7）。
手术时，开胸，心脏停止跳动（含高浓度钾的心脏停搏液使心脏暂时停止跳动），心脏与心肺机相连，保证全身血液流通。做。之后，切除血管并缝合人造血管。

当夹层到达主动脉根部（即离开心脏后的主动脉），主动脉瓣环（瓣膜外周）扩张（主动脉瓣反流）时，使用带瓣膜的人造血管，瓣膜也可能被替换（这称为 Bentall 手术，图 8）。如果瓣膜状况良好，则进行保留瓣膜的 Yacoub 手术或 David 手术（图 9） 。

图 7 
图 8 
图 9

在用人造血管替代主动脉弓的手术中，还必须重建分支到大脑和上肢的血管。在手术过程中，如果血液停止流向大脑，那将是一个严重的问题，因此需要进行先进而谨慎的手术。

亚低温手术

当心脏停止跳动并通过体外循环确保血流时，最大的问题是保护最容易发生缺血的大脑。据说在 37 摄氏度的温度下，血流被切断 5 分钟，大脑就会发生不可逆（irreversible）的脑损伤。因此，到目前为止，我们通过在手术过程中将患者体温极低至20摄氏度左右来减少大脑的新陈代谢并延长缺血耐受时间。

但这种方法会增加脑梗塞、感染、肺炎等风险，出血不止，手术需要一天时间。死亡率也很高。

因此，在纽哈特渡边国际医院，手术是在 32 摄氏度的轻度低温下进行的，而不是超低温。迄今为止，该手术没有导致死亡，并发症也有所减少。

此外，采用即使缝合也不会流血的方法，约4小时即可完成手术。由于可以在不输血的情况下进行手术，因此可以防止因大量输血而引起的副作用。
然而，这种亚低温手术需要医生快速而完美的技术。

(2) 覆膜支架置入

覆膜支架是一种人造血管，其上附有称为支架的弹簧状金属（图 10）。将其压缩并存储在导管（细管）中，携带到要治疗的部位（发生夹层的地方）（导管从腿根部等插入动脉），支架移植物放在那个位置。展开并留在原处（图11）。

图 10 
图 11

如果说人工血管置换就像“更换损坏的水管”，那么这可以说是“从内部加固损坏的水管”。

这是一项相对较新的技术，自20世纪90年代初开始主要在欧美进行临床应用，越来越多的医院开展这种覆膜支架置入手术。根据夹层的范围，可以连接 2 或 3 个覆膜支架。

覆膜支架植入术的优缺点

优点是与需要在胸部切开的人工血管不同，这是一种使用导管的小切口手术。这导致更少的术后疼痛、更短的手术时间和更短的住院时间。由于出血量小，很少需要输血。血管损伤、器官缺血和血栓栓塞等并发症的发生率低于血管移植物置换。

与人工血管置换相比，它不需要使用心肺机，可以缩短心脏停止的时间。

缺点是术中及术后发热、胸腔积液发生率较高。此外，即使出院后，也要注意覆膜支架的变形、破损、移位、感染等情况。

③混合治疗

如果夹层从主动脉延伸到主要血管分支的位置，则不能使用覆膜支架。这是因为如果在那里放置支架移植物，它会阻塞分支的血管。因此，在这种情况下，有时会结合使用人造血管和覆膜支架进行旁路手术（使血液流动迂回的手术）进行治疗（图 12）。这称为混合疗法。

通过混合疗法，血液可以通过旁路流入被覆膜支架阻塞的血管。

预后

主动脉夹层的预后需要患者谨慎的态度。
即使通过手术将具有高破裂风险或器官衰竭风险的血管替换为人造血管，仍有很大一部分其他血管会被切开。还有，如果易解离的体质不变，导致解离的生活习惯也不能立即改变。

因此，今后需要每天进行血压管理，使夹层不扩大破裂。此外，定期在医院进行随访也是必不可少的。禁止对自己已经度过了急性期而感到欣慰和乐观。

但是，如果发现残留夹层扩张，强烈建议在复发前对其进行治疗。在还没有出现症状的情况下做出手术的决定是相当困难的，但是有出现症状后的急诊手术和出现症状前需要充分准备的手术是一回事。如果是这样，应该在症状出现之前进行，这样比较安全。