心脏衰竭
监事：渡边刚（心血管外科医生主任）
什么是心力衰竭
心力衰竭是心脏不能正常泵血和不能正常工作的一种情况。全身血流不足，血滞于肺、肝，引起呼吸困难、浮肿、心悸、乏力等多种症状。
心力衰竭不是个别病名，而是各种病因引起的心脏功能减弱的综合征。
心力衰竭是心脏病死亡的最常见原因。随着日本面临超老龄化社会，预计未来心力衰竭患者的数量将会增加。
在这里，我们将解释心力衰竭的原因、出现的症状以及执行的治疗和预防措施。
心力衰竭的机制是什么？易于理解和解释
心力衰竭通过以下机制发生：
心脏有四个腔室。左心室（left ventricle）和左心房（left atrium）负责将血液泵送到全身，而右心室（right ventricle）和右心房（left atrium）则负责将血液泵送到全身。接受全身回流的血液。左心室和左心房统称为左心系统，右心室和右心房统称为右心系统。
肺部的含氧血（动脉血）首先被送到左心房，然后到左心室，然后在收缩期从左心室泵到全身。从身体返回的含氧和富含二氧化碳的血液（静脉血）首先被泵送到右心房，然后是右心室，然后在收缩期到达肺部。在肺部，血液中的二氧化碳被氧气取代（图 1）。
图1
从左心系统经全身流向右心系统的血流称为体循环，由右心系统经肺部流向左心系统的血流称为肺循环。
在一个健康的人身上，这种循环是正常进行的，但如果由于某种原因，血液在收缩时不能充分地泵出，就会出现全身器官供血不足，引起疲劳、心悸、手足等症状。变冷。此外，血液流动停滞，血液积聚在肺部和肝脏（肺充血和肝肿大），导致呼吸困难、肿胀、腹胀和疼痛。这种情况就是心力衰竭。
种类
心力衰竭有两种分类方法。一个是问题是由心脏的左侧还是右侧引起的，另一个是突然发作还是慢性发作。
(1)左心衰竭和右心衰竭
左心衰竭主要由心脏左侧的问题引起，而右心衰竭主要由心脏右侧的问题引起。
左心衰竭是由于左心室无法将足够的血液（动脉血）泵送到主动脉而引起的。发生这种情况时，不仅没有足够的血液流向全身器官，而是左心室上游的左心房和肺静脉（肺和左心房之间的静脉）。动脉血，富含氧气) 和血液流向肺部受阻，导致肺部充血（肺充血）或肺部积液（肺水肿）。这种肺循环充血是左心衰竭的标志。
另一方面，右心衰竭是由右心室将血液（静脉血）从右心室泵送到肺部的能力减弱引起的。发生这种情况时，无法输送到肺部的血液在右心系统中停滞，从全身回流到心脏的静脉血也停滞。结果，肝脏可能会肿胀（肝肿大），液体可能会积聚在腹部，颈静脉可能会肿胀，四肢可能会肿胀。这种体循环充血是右心衰竭的标志（图 2）。
图 2
左心衰竭也可引起右心衰竭。由于左心衰竭增加了肺部的负荷，肺动脉（右心室和肺之间的动脉；称为动脉，携带缺氧静脉血）的压力也会增加（这种情况称为肺动脉高压），这会增加心脏右侧的压力。这会导致右心衰竭。
左心衰合并右心衰称为双侧心衰。
(2)急性心力衰竭和慢性心力衰竭
心力衰竭分为突然发生的急性心力衰竭和逐渐发生的慢性心力衰竭，治疗方法因急性或慢性而异。
急性心力衰竭常因急性心肌梗塞等而发展，突然出现严重呼吸困难等各种症状。心输出量（心脏泵出的血液量）太低以至于无法维持血压，可能会导致休克。
慢性心力衰竭是逐渐进展的，但代偿机制（试图维持心输出量的各种作用）对其起作用，因此症状暂时不会出现。因此，到出现症状时，它们通常处于更糟糕的状态。
当慢性心力衰竭变得严重时，病程中反复出现急性加重（急性心力衰竭发作），患者每次都反复住院。
以充血为主要症状的慢性心力衰竭又称充血性心力衰竭。
病因病症
导致心力衰竭的疾病包括：
缺血性心脏病
缺血是一种血液不足的情况。
心肌（心肌）之所以起作用，是因为它从沿心脏表面延伸的冠状动脉接收氧气和营养。如果它变硬变窄（心绞痛）或阻塞（心肌梗塞），血液就无法到达心肌。结果，心肌变弱或死亡，使心脏泵血能力下降。急性心肌梗塞引起急性心力衰竭。
高血压性心脏病
高血压会给心脏带来更大的压力。高血压患者的血管变厚变硬以承受高血压。这导致心脏以更大的力量推动血液。如果这种情况持续下去，心肌就会变厚，难以扩张和收缩。结果，从身体返回心脏的血液减少，从心脏泵到身体其他部位的血液减少，导致心力衰竭。
瓣膜病
心脏有调节血液进出心脏的瓣膜。当这些瓣膜受损时，就很难控制血液流动，心脏就会超负荷，导致心力衰竭。心脏瓣膜受损的疾病称为瓣膜病。例如，如果主动脉瓣（左心室和主动脉之间的瓣膜）或二尖瓣（左心房和左心室之间的瓣膜）不能正常关闭，血液就会倒流（反流），如果确实如此未正确打开它会限制血液流动（狭窄）并损害心脏。
心肌病
心肌异常（心肌病）也可导致心力衰竭。心肌病是一种心肌增大、增厚或变硬的疾病。典型的例子包括扩张型心肌病（左心室扩大和心室容积增加）和肥厚型心肌病（左心室心肌肥厚）。
心肌炎
心肌炎症可导致心力衰竭。心肌炎是一种侵入心脏并引起炎症的病毒。
先天性心脏病
先天性（先天性）心脏缺陷可导致心力衰竭。例如，房间隔缺损（分隔左右心房的壁上的孔）会导致血液在心房之间倒流，从而损害心脏功能。
心律失常
心律失常（不规则心跳）是心力衰竭的危险因素。特别是在引起心动过速发作的心律失常中，心肌总是被迫积极工作。结果，心肌最终变得疲劳并发展为心力衰竭。
肺部疾病
肺部疾病，如肺动脉高压、肺血栓栓塞（血块阻塞肺动脉并损害肺循环）和肺心病（损害肺部气体交换并引起肺动脉高压）可导致心力衰竭，并可能引起该症状。
药物相关
在某些情况下，药物会导致心力衰竭。例如，抗心律失常药物、β受体阻滞剂和抗癌药物在某些情况下会导致心力衰竭。
心力衰竭的常见原因
在日本，缺血性心脏病是住院心力衰竭患者最常见的原因，其次是高血压和瓣膜病。近年来，由缺血性心脏病引起的比例有所增加。
然而，在泵功能相对保留的心力衰竭中，高血压是相当常见的致病性疾病。缺血性心脏病是急性心力衰竭最常见的原因。
与欧美相比，日本的缺血性心脏病发病率较低，高血压性心脏病发病率较高。
预兆
不幸的是，没有心力衰竭的警告信号。
在慢性心力衰竭中，代偿机制起作用以维持心输出量，因此泵功能维持一段时间，所以没有明显的症状。我在这里。
因此，我们建议您在怀疑出现初期症状时，尽快到医疗机构就诊。
一个容易理解的早期症状是轻微负荷时呼吸急促的体验。爬山或爬楼梯或举重物时不明原因的呼吸急促提示心力衰竭的发作。夜间尿频和体重快速增加也是警告信号。
症状
心力衰竭的常见症状包括呼吸困难和腿部肿胀（水肿）。
当发生心力衰竭时，流向全身器官和血管的血液就会停滞。血液潴留（充血）导致液体体积增加，导致体重快速增加。此外，尿量减少，下肢出现肿胀。
流向肺部的血液受阻，液体积聚（肺水肿），这会干扰血液中氧气的吸收，使肺部难以扩张。结果，出现气短和呼吸困难，人们开始感到疲劳、不适和呆滞。爬楼梯或爬斜坡时，您可能会感到呼吸急促、咳嗽、有痰或心悸。
肝血瘀滞，饭后腹胀、隐痛。
晚上起床喝少量水也是心力衰竭的早期症状。白天，当你活动时，血液分布在全身，但当你晚上躺下时，血液会回到身体的中心，增加肾脏的血流量。结果，睡后会产生更多的尿液。
随着心力衰竭变得更加严重，呼吸变得更加困难。可能会出现夜间阵发性呼吸困难（睡觉时突然呼吸困难）和端坐呼吸（躺下时呼吸困难，但上半身直立时缓解）。 . 身体水平时会出现端坐呼吸，本来要下半身的血液突然回流到心脏，肺充血加重。有时胸口痛，怀疑是心绞痛，就去医院检查。有些人将其误认为是肺炎。
严重时会产生粉红色痰液并出现剧烈咳嗽。
检查方法
心力衰竭的检测方法包括验血、胸部 X 光检查、心电图和超声心动图。为了详细查明原因，进行心导管检查（右心导管检查）。
验血
有一种叫做 BNP（脑利钠肽）的激素，主要由心室分泌，起到保护心肌的作用。当心脏负荷过重或心肌肥大时，血液中会出现大量BNP。BNP 测量有助于及早发现心脏功能恶化，因为血液浓度会在主观症状出现之前升高。
胸片
心脏的状况是通过应用 X 射线获得的图像来诊断的。可检查有无心脏扩大、肺部瘀血、胸腔积液。
心电图
将电极贴在病人的胸部等处，将心脏的电活动以图表的形式记录下来，以供诊断之用。可以检查是否存在心肌梗塞和心律失常。
超声心动图
超声波（回声，人耳无法听到的高频声波）用于探查心脏。它可以在床边进行，不会对身体造成压力，并且可以及时观察到心脏的运动。确认有无心脏肥大或扩大、心肌梗塞或瓣膜病，并通过下腔静脉（向右心房供应静脉血的血管）的张力观察充血。
心导管（右心导管）检查
这是一种提供更准确血流动力学指标的检查。导管（细管）从颈静脉等插入体内，经右心系统带到肺动脉。该测试可以测量心输出量、右心房压力、肺动脉压力和肺动脉楔压（肺动脉分支用气球充气时的压力。可以视为左心房压力），心肌活检也可以同时进行（图3）。
图 3
此外，必要时可进行冠脉造影、运动负荷试验、CT检查、MRI检查、核医学检查等。
治疗方法
急性心力衰竭和慢性心力衰竭的心力衰竭治疗方法不同。
急性心力衰竭的治疗目标是减轻患者自觉症状，改善脏器充血情况，从而挽救患者生命，稳定病情。
慢性心力衰竭的治疗目标是改善血液动力学、改善预后和提高未来生活质量 (QOL)。
无论如何，治疗基础疾病是必要的。例如，如果心力衰竭是由急性心肌梗塞引起的，导管插入术（使用导管在血管中放置球囊或支架的治疗）或旁路手术（创造绕过阻塞的血液循环的治疗）以改善冠状动脉阻塞，如果原因是瓣膜疾病，则进行瓣膜置换术（瓣膜置换）或瓣膜成形术（瓣膜修复）等手术以改善有缺陷的瓣膜和心律失常如果是原因，我们会对待它。
急性心力衰竭的治疗
许多急性心力衰竭患者被收入重症监护病房 (ICU) 或心脏重症监护病房 (CCU)。还观察到血压下降、肾功能衰竭、意识障碍，有时还会出现休克，因此必要时进行心肺复苏并控制呼吸。
药物治疗包括改善充血的利尿剂和血管扩张剂，以及增强心肌收缩力的强心剂。
如果即使通过药物治疗血流动力学也没有改善，则可以考虑机械辅助心脏泵血功能的辅助循环。
辅助循环法
IABP（主动脉内球囊泵）
将导管插入胸降主动脉，并留置气球，气球在舒张期充气，收缩期放气，以补充心脏的泵血功能。在舒张期，舒张压升高会增加冠状动脉的血流量，让更多的氧气供应到心肌，这是一种更容易处于舒缓状态的机制（图4 ）。导管通过股动脉插入。
图 4
PCPS（经皮心肺支持）
它通过体外循环血液帮助心脏和肺功能。作为一种方法，从股静脉向右心房插入血液抽取导管，从体表将血液输送导管插入股动脉（这称为经皮），并插入每个导管的基部在体外。连接到氧合器。使用血液抽取导管从右心房抽取静脉血，然后送至人工肺进行氧合。含氧血液在离心泵的作用下通过输血导管被泵入股动脉（图 5）。这补偿了心脏泵送能力的降低。
图 5
急性心力衰竭的严重程度评估
Killip、Forrester 和 Nohria 分类用于评估急性心力衰竭的严重程度。
基利普斯
根据体检结果分为 4 类，也可用于预测预后。
没有I 级
心力衰竭的迹象。
II 类
轻度至中度心力衰竭。不到 50% 的肺野可听到罗音（来自肺部的异常呼吸音）。
III 级
严重心力衰竭。观察到肺水肿。罗音占全肺野的 50% 或更多。
Ⅳ级
心源性休克状态。血压低于90mmHg。伴有尿量减少、紫绀（皮肤和粘膜呈蓝紫色）、皮肤寒冷、潮湿和意识障碍。
弗雷斯特分类
疾病类型根据血液动力学进行分类。该疾病根据使用右心导管获得的心脏指数（每分钟每平方米体表面积的心脏血流量）和肺动脉楔压分为四种类型（图6 ）。
图 6
野菜分类
类似于 Forester 分类，它基于血液动力学，但与 Forester 分类中的侵入性（潜在创伤）数据收集不同，这是非侵入性和预后性的。指标是周围皮肤是热还是冷，皮肤是干还是湿（图7 ）。
图 7
慢性心力衰竭的治疗
慢性心力衰竭的治疗主要包括生活方式管理和药物治疗。
最重要的生活方式管理是限盐以改善充血。轻者每天6-8克，重者每天4-6克。还要避免过量饮水。
过度的体力活动会加重心力衰竭，但过度的运动限制也会损害心脏调节循环的能力。运动疗法应在咨询医生后根据您的情况进行调整。
慢性心力衰竭药物治疗的目标是抑制随着心脏泵血功能恶化而发生的过度代偿反应（各种试图维持心脏泵血功能的行为）。这是为了抑制荷尔蒙和交感神经的过度激活。
以往对心力衰竭的药物治疗是使用强心药（洋地黄）加强泵功能，利尿剂减少体液量，减轻心脏负荷，改善但预后不佳。
所以现在改成了血管扩张剂和β受体阻滞剂的组合。使用强心剂就像“鞭打心脏”，但让心脏休息比那样做更利于预后。
慢性心力衰竭的诊断标准及严重程度评估
Framingham 标准被广泛用作慢性心力衰竭的诊断标准，NYHA（纽约心脏协会）分类被广泛用于严重程度评估。
[弗雷明汉标准]
根据 Framingham 标准，慢性心力衰竭定义为以下主要症状中的 2 种或 1 种主要症状加 2 种次要症状。
主要症状
，阵发性夜间呼吸困难
，颈静脉扩张
，肺部啰音，胸片心脏肥大， 急性肺水肿 ，听诊奔马律（声音III：心音过
强） ，中心静脉压升高（16cmH2O或更高） ，肝颈静脉回流
轻微症状
，双小腿水肿
，夜间咳嗽
，劳力性呼吸困难
，肝肿大
，胸腔积液
，肺活量下降（最大值的1/3以下）
，心动过速（120次/分以上）
[NYHA分类]
NYHA 分类根据身体检查结果将慢性心力衰竭分为 I 至 IV 级。
一级
心脏病但身体活动不受限制。规律的身体活动不会引起明显的疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。
II 级
身体活动轻度至中度受限，但休息时无症状。普通的身体活动会导致疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。
III 级
体力活动严重受限，但休息时无症状。低于正常体力活动会导致疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。
IV 级
心脏病限制了任何体力活动。即使在休息时也会出现心力衰竭症状和心绞痛，轻微的运动会加剧这些症状。
治疗药物
考虑到心力衰竭的进展情况，选用以下药物。
ACE 抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂）、ARB
ACE 抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂）具有扩张血管以降低血压的作用和抑制血管紧张素 II 等激素作用的作用 [2]，后者在心力衰竭时增加。拮抗剂）也有望用于有相似的效果。
β受体阻滞剂
β受体阻滞剂通过抑制交感神经系统的活动起作用。它阻断来自使心脏工作的交感神经的信号。因此，如果不是心动过缓（心率过慢），它对治疗心力衰竭是有效的。
抗醛固酮药
醛固酮是一种会升高血压的激素。抗醛固酮药物可减少醛固酮的分泌。但由于其副作用可能引起高钾血症，故应避免用于轻症患者。
利尿剂
为了减轻肿胀和肺部充血，您需要减少水分，而利尿剂会减少您体内的水量。
强心药（洋地黄等）
现在很少使用洋地黄，因为它被发现不能改善心力衰竭的预后，但它仍在有限的基础上用于对症治疗，以减轻心动过速和呼吸急促，或避免心律失常性死亡。我在这里。
其他儿茶酚胺和磷酸二酯酶 (PDF) 抑制剂等强心药用于治疗急性心力衰竭，但不适用于慢性心力衰竭。
手术方法
如果药物治疗效果不佳，应考虑非药物治疗。
非药物疗法包括使用导管等的非侵入性方法，以及需要外科手术的方法。
使用导管等的非侵入性治疗方法包括在急性心力衰竭部分中描述的 IABP（主动脉内球囊泵）和 PCPS（经皮心肺支持），以及 CRT（心脏再同步化治疗）。）有。
CRT（心脏再同步化治疗）
一些患有顽固性心力衰竭的患者由于左束支传导阻滞（一种使心脏跳动的电信号未正确传输到左心室的情况）而导致心脏收缩的时间变化。
分隔左右心室的隔膜通常同时收缩。然而，当发生左束支传导阻滞时，它们会产生不稳定和不协调的收缩。这进一步减少了泵出的血液量。此类患者可考虑 CRT。
CRT是在左右心室侧壁放置导线，通过冠状静脉（走行于心脏表面的静脉）夹住左心室，同时发送电信号使心跳同步。（这称为双心室同步起搏）（图 8）。
图 8
需要外科手术的治疗
需要外科手术的治疗包括 VAD（心室辅助装置）和心脏移植。
VAD（心室辅助装置）
心室辅助装置是一种直接用机器代替心脏泵血功能的循环辅助装置。有外部和植入式。
对于即使使用 IABP（主动脉内球囊泵）和 PCPS（经皮心肺支持）等辅助循环方法也无效且适合心脏移植的重症患者，它被用作移植之前的桥梁。对于植入型，可以在家里等待移植。
心脏移植
心脏移植是针对60岁以下的绝症患者，除移植外没有其他有效治疗方法。在日本，移植后的5年生存率为91%，10年生存率为89%。
预后/预期寿命是多少？
心力衰竭患者的预后不是很好，最严重的病例（NYHA 分级 IV）的一年死亡率为 50-60%，症状严重的病例（NYHA 分级 II-III）的一年死亡率为 15-60% ). 30%，轻度人5-10%（同等级I-II度）。在被诊断出患有心力衰竭五年后，大约一半的人被认为会死亡。
根据2015年心血管病医疗调查报告，心力衰竭患者的住院死亡率约为8%。此外，根据一项大型心力衰竭登记研究，出院后 6 个月内因心力衰竭恶化而再次入院的比例为 27%，1 年后为 35%，表明再入院率很高。
预防方法
为了预防心力衰竭的发生，有必要治疗致病疾病，去除危险因素，并管理饮食和运动等生活习惯。
预防动脉硬化是预防缺血性心脏病的最佳方法，而缺血性心脏病是最常见的致病性疾病。为此，要注意高血压和肥胖，避免高血脂和糖尿病。高血压本身就是心力衰竭的危险因素。
在生活习惯上，首先是均衡饮食。尤其要注意不要摄入过多的盐分。如果您肥胖，请注意不要摄入过多的卡路里。食用脂肪和油时，尽量食用植物性的，而不是动物性的。避免喝太多酒，避免喝太多水。
吸烟是心血管疾病的危险因素。戒烟已被证明可以降低心血管疾病患者的再入院率。强烈建议吸烟者戒烟。
锻炼不应过度或限制。根据您的情况，同时咨询您的医生，每天进行约 20 至 30 分钟的有氧运动（不会导致呼吸急促的轻度运动，例如步行）。
在我们的诊所，我们还提供有关生活方式、饮食和运动的指导，请随时与我们联系。
概括
心力衰竭是最致命的心脏病，预后最差。然而，在逐渐进展的慢性心力衰竭中，在症状恶化之前很难识别症状。
如果您有心力衰竭的危险因素或怀疑自己有早期症状，我们建议您尽快去看专科医生并接受适当的治疗。
