二尖瓣反流
监事：渡边刚（心血管外科医生主任）
什么是二尖瓣反流
二尖瓣反流是一种心脏瓣膜不能正常工作，导致血液倒流通过心脏的疾病。
此外，它是随着社会老龄化而增加的心脏瓣膜病之一。
它会对心脏和肺部造成压力，无法将足够的血液输送到全身，导致呼吸急促、咳嗽和呼吸困难。当疾病进展时，会导致心力衰竭，但在慢性病例中，早期没有自觉症状，通常在接受医学检查或接受其他疾病检查时首次发现。
在这里，我们将讨论原因、症状和治疗方案。
什么是二尖瓣反流？
二尖瓣反流是一种心脏瓣膜之一的二尖瓣不能正常关闭的疾病。
心脏有四个控制血流的瓣膜：三尖瓣、肺动脉瓣、二尖瓣和主动脉瓣。在这些瓣膜中，二尖瓣和主动脉瓣充当将富含氧气的血液（动脉血）从肺部输送到全身心脏的门（图 1 心脏的机制）。
心脏收缩时，二尖瓣关闭，主动脉瓣打开，将左心室的血液泵入主动脉；扩张时，二尖瓣打开，主动脉瓣关闭，将肺部和左心房的血液泵入左心室心室（图 2 正常血流。
但是，如果由于某种原因二尖瓣在收缩期间不能正常关闭，一些输送到左心室的血液会流回左心房（图 3 异常血流）。这是二尖瓣反流。
图1
图 2
图 3
发生反流时，左心房和左心室都会负担过重并扩大，减少从心脏泵送到主动脉的血液量并损害肺部，导致呼吸急促、咳嗽和呼吸困难。
二尖瓣反流与二尖瓣狭窄的区别
类似于二尖瓣反流，二尖瓣狭窄是一种导致二尖瓣问题的疾病。在这种情况下，二尖瓣在舒张期应该正常打开时却没有完全打开。瓣膜变窄，使血液难以从左心房流向左心室。
这会导致呼吸急促、咳嗽和呼吸困难，类似于二尖瓣反流。
二尖瓣反流与心力衰竭的关系
二尖瓣反流会增加心力衰竭的风险。心力衰竭是心脏功能不正常的一种情况。
血液回流到左心房会给左心房和左心室带来很大的压力，并可能导致心力衰竭，这取决于疾病进展缓慢（慢性）还是进展迅速（急性）。它会发生变化。
慢性二尖瓣反流引起的心力衰竭
当回流进入左心房时，力往往会使左心房壁扩张。此外，由于从左心室泵入主动脉的血液较少，左心室试图收缩得更厉害，同时扩大了心室壁。
但是，如果逐渐扩大（慢性病程），左心房和左心室都会试图保持状态并维持其功能（这种反应称为“代偿机制”）。说），并且没有症状出现一段时间。
然而，当它变得不可持续时，左心房的压力升高，左心室的收缩力降低，泵入主动脉的血液量减少，导致肺部积液（肺水肿）和充血（充血）（肺充血）或肺动脉压力增加（携带富含二氧化碳的静脉血从右心室返回肺部的血管）（肺动脉高压），导致呼吸急促、咳嗽和呼吸困难等，导致左心衰竭。此外，如果发生心房颤动（心房剧烈振动的心律失常），您可能会感到心悸。
此外，当肺动脉高压使右心室压力增加，导致上下腔静脉充血时，可出现水肿（肿胀）、肝肿大（肝脏肿胀）等症状，出现右心衰竭症状。
急性二尖瓣反流引起的心力衰竭
急性时，突然发生的返流无法调节，左心房和左心室的代偿机制不起作用（壁不扩张），左心房压力迅速升高，导致肺充血和肺水肿。从左心室泵入主动脉的血量减少，导致突发性心力衰竭。有时我会感到震惊。
原因
在解释原因之前，我将阀门的结构作为前提知识进行解释。
二尖瓣的结构
其他三个心脏瓣膜（主动脉瓣、三尖瓣瓣和肺动脉瓣）有三个小叶（小叶是膜的一部分，充当打开和关闭瓣膜的门）但是，只有二尖瓣由两个小叶组成，一个较大的前叶小叶和较小的后叶（图 4 心脏瓣膜）。
二尖瓣的尖端有从左心室侧延伸的腱索（弦），腱索从左心室壁的乳头肌延伸出来。（图5帽瓣结构）。
图 4
图 5
在心脏（心室）舒张期间，二尖瓣尖被乳头肌和腱索拉动，向左心室开放，允许血液从左心房流入左心室。在心脏收缩期间，前尖瓣和后尖瓣会聚在一起以关闭瓣膜并阻止血液从左心房流出。此时，由于前、后尖与腱索相连，不向左心房突出（不倒置）。
据说二尖瓣的名称来源于瓣膜的外观，类似于佛教和基督教中高级僧侣所戴帽子的形状。
二尖瓣如何破裂
【前后牙尖异常】
前后牙尖退化，如撕裂、孔洞等。
【肌腱和乳头肌异常】
因某种原因，肌腱被切断或牵拉，或乳头肌受损。结果，前尖和后尖可能向左心房突出（这种突出情况称为“脱垂”）。
【扩大瓣环】
瓣环是瓣膜的外周。
二尖瓣破裂的原因
病因包括粘液样变性、风湿热后遗症、感染性心内膜炎、先天性（先天性）疾病如巴洛氏综合征和马凡氏综合征、心肌病、缺血性心脏病等。
【粘液样变性】
细胞因某种原因产生大量粘液，使瓣尖变性，偏向左心房。
【风湿热后遗症】
风湿热是由溶血性链球菌（hemolytic streptococcus）引起的咽炎引起的全身性自身免疫性疾病，它不仅引起发热和关节炎，还会累及心肌组织，常引起二尖瓣炎症。据说大多数风湿热病例发生在儿童时期，但近年来，由于抗菌药物的普及和卫生条件的改善，风湿热的患病率在发达国家一直在下降。
另一方面，风湿热仍然是无法从抗生素中获益的老年人二尖瓣反流的原因，因为发展中国家不使用抗生素。
【感染性心内膜炎】
感染性心内膜炎是由细菌引起的心脏组织炎症，主要是革兰氏阳性菌。纤维蛋白（一种参与血液凝固的纤维蛋白）和血小板沉积在因某种原因受伤的心内膜上，细菌粘附在上面，形成疣状生长物（疣）。 . 如果这种情况发生在传单中，它可能会使传单穿孔或使拉动传单的腱索破裂。拔牙等牙科治疗往往会导致细菌感染，所以如果您有瓣膜问题需要牙科治疗，请咨询您的牙医，并在牙科治疗后服用抗生素，效果会更好。
【Barlow综合征】
二尖瓣先天肿胀、软状，前后叶明显增厚、偏斜的疾病。
【马凡氏综合症】
马凡氏综合症是一种由于遗传异常导致连接组织的结缔组织变弱而导致全身细胞失去弹性的疾病。它会削弱血管壁并破坏心脏瓣膜。马凡综合征患者在 30 多岁时死亡的情况并不少见，据说大多数死亡是由于心脏或血管疾病，如夹层主动脉瘤。
[心肌病]
心肌病是心肌（心肌）因某种原因受损的病症，当心肌病发生在左心室时，可能继发二尖瓣关闭不全。 .
[缺血性心脏病]
心绞痛或心肌梗塞时血液不能到达心肌时，血液不能流向乳头肌而可能破裂，可能会发生反流进入左心房。随着左心室扩张，反流口变宽，反流流量增加，病情进一步加重。
心脏瓣膜病多由生活方式相关疾病和衰老引起，一般认为是老年人的病，但与年轻人不无关系，可能因巴洛综合征或马凡综合征而发展。
症状
在早期，很多人是没有症状的，但是随着病情的发展，心肺劳损，就会出现各种症状。
肺部症状最先出现，上下楼梯或爬山时出现呼吸急促。随着病情的发展，即使在平坦的地面上行走或进行更衣等轻度活动也会引起呼吸急促。夜间在小水域醒来也是心力衰竭的症状。
如果进一步发展，在休息或夜间突然呼吸困难（夜间阵发性呼吸困难），或只是躺下呼吸困难，患者必须始终保持直立（这种状态称为“仰卧呼吸”）。之所以醒着比躺着更容易呼吸，是因为当身体侧卧（水平）时，原本流向下半身的血液突然回流到心脏，加重了肺充血。
严重者可能会剧烈咳嗽并产生粉红色痰液。可能会出现胸痛，有些人出现胸痛后怀疑是心绞痛而去看医生。常被误认为是肺炎。
小心心房颤动
在晚期病例中，称为心房颤动的心律失常（心房颤动）经常并发。房颤会导致心悸、胸部不适、胸痛、头晕（眩晕）和全身不适。
房颤可导致中风。心房颤动会导致心房中形成血栓（血块），血栓会穿过主动脉进入大脑血管，从而阻塞血管。因此，如果存在心房颤动，即使是无症状的二尖瓣反流也可考虑手术治疗。
心跳
在二尖瓣反流中，甚至在症状出现之前就可以通过听诊听到特征性的心脏杂音。
心音（心脏发出的声音）通常包括心室收缩末期房室瓣膜（三尖瓣和二尖瓣）和动脉瓣膜（主动脉瓣和肺动脉瓣）关闭时产生的第一声。关闭产生的第二声是可听见的，但脱垂的小叶在整个心室收缩期间（即发生反流时）会产生明显的高音调杂音。
但在因缺血或扩张型心肌病引起的二尖瓣反流时，反流束不强，也有听不到杂音的情况。
心电图
心电图是心脏电活动的图形表示。
二尖瓣反流对左心房和左心室造成负荷，这从心电图上可以看出。
心房颤动常常使晚期病例复杂化，但心电图也可以确认是否发生心房颤动。
检查/诊断方法
心电图以外的测试包括：
[经胸超声心动图]
通过从胸部表面（胸壁）施加人耳听不见的超声波（回声）来探测心脏内部的检查。本次试验中瓣膜本身的特性（大小、长度、钙化等硬度）、有无偏斜、反流的方向和程度、反流血液的比例、反流口的大小、左心室收缩 获得了广泛的信息，例如力量和左心室大小，并将这些信息整合起来以确定原因和严重程度。该测试对于明确诊断至关重要。
[经食管超声心动图]
当用正常经胸超声心动图难以看到瓣膜状态时，可进行经食管超声心动图检查。这包括通过口腔吞咽一个像胃镜一样粗的超声波探头进入食道，以直接从心脏背面观察瓣膜。二尖瓣位于胸腔深处，很难看到，但该测试提供了更详细的信息。
[胸部X光检查]
这是使用X光摄影检查心脏状况的检查。您可以看到心脏扩张的程度以及反流的程度。但是，如果心脏有节奏地跳动，肿块可能不会很明显。
[心导管术（左心室血管造影术）] 将
导管插入主动脉，向主动脉和心脏注入造影剂，拍摄X光片，检查二尖瓣反流程度的检查。当您入院时，您将接受检查。如今，很少进行左心室血管造影，因为它可以通过超声心动图（超声波）检测到。
【验血】
有一种激素叫做BNP（脑利钠肽），主要由心室分泌，起到保护心肌的作用。当心脏超负荷或心肌扩大时，BNP 会增加血液浓度。浓度在主观症状出现之前增加，因此有助于早期发现心功能障碍。
严重性分类/等级
严重程度由超声心动图（超声波）确定。
有定性评价方法和定量评价方法，每种评价方法分轻度、中度和重度三个阶段进行评价（表1 ）。在某些情况下，琐碎的事情会被添加到其中，并以 4 分制进行评估。
| 温和的 | 缓和 | 严重 | |
|---|---|---|---|
| 定性评价方法 | |||
| 彩点区域 | 左心房面积的20% | 左心房面积的 20-40% | >40% 的左心房面积 |
| 缩静脉宽度 | ＜0.3cm | 0.3~0.69cm | ≧0.7cm |
| 肺静脉血流信号 | 收缩波优势 | 收缩波减少 | 收缩逆行波 |
| 定量评价法 | |||
| 二尖瓣反流 | ＜30mL | 30~59mL | ≥60mL |
| 二尖瓣反流率 | ＜30% | 30-49% | ≧50% |
| 有效返流口面积 | ＜0.20cm2 | 0.20~ 0.39cm2 | ≧ 0.40cm2 |
表1 二尖瓣反流严重程度评估
[定性评价方法]
通过彩色多普勒射束面积、缩静脉宽度、肺静脉血流信号三项评价。
・彩色多普勒面积
反流束的面积是通过超声心动图检查之一的彩色多普勒方法测量的。面积越大，越严重。彩色多普勒可以测量心脏内血流的方向和速度。接近探头的血流是红色的，远离探头的血流是蓝色的，快血流是亮的，慢血流是暗的，红、蓝、黄、绿混合的马赛克图案表示湍流。
随着反流增多，收缩波高度逐渐降低，严重时反流波流入肺静脉。
[定量评价方法]
通过三项评价：二尖瓣返流流量、二尖瓣返流率、有效返流口面积。
・二尖瓣返流
测量从二尖瓣逆流到左心房的血液量。越严重。
・二尖瓣反流率测量
从二尖瓣回流到左心房的血液的百分比。越高，越严重。
・有效返流口面积
测量返流口的面积。越宽越严重。
手术对症状严重的人来说是必不可少的，但即使不严重，如果心功能下降或出现心房颤动，也建议及早进行手术。
请注意，反流的严重程度与症状的严重程度不符。即使没有症状，也可能会出现反流引起的心功能恶化。
治疗方法
对于轻度至中度
轻者可使用利尿剂、血管扩张剂等药物进行药物治疗，以减轻心脏负担，预防心律失常，防止血栓形成。
然而，药物治疗只是抑制进展的对症治疗，并不能恢复二尖瓣本身。
对于中度至重度
一般来说，如果出现呼吸困难等症状，心脏负担增加（左心室收缩力下降、左心室扩大或发展为心力衰竭），或出现心房颤动，建议根治。必要的，基础是手术。如果超声检查发现严重反流，则需要手术。另外，返流率可以通过超声检查测量发现，但如果返流超过50%也一样。
另外，如果房颤复杂，不仅要修复二尖瓣，还要考虑手术抑制房颤（如Maze手术）。
治疗（手术）方法
有两种类型的手术：用人造瓣膜替换瓣膜（瓣膜置换术）或保存并修复瓣膜（瓣膜成形术）。
虽然瓣膜成形术在技术上比瓣膜置换术难度大，但最近的趋势是首先考虑是否可以进行瓣膜成形术。这是因为它在手术死亡率较低、左心室功能恢复、术后并发症（脑梗死、感染、血栓形成等）的避免以及避免再次手术等诸多方面都优于瓣膜置换手术。据日本胸外科学会调查，2013年二尖瓣手术的平均瓣膜成形率为60%。在纽哈特渡边国际医院，除风湿性瓣膜病外，几乎 100% 的病例都是瓣膜成形术。
顺便说一句，如果反流是轻微的，可能不需要特殊治疗，但由于反流可能会随着时间的推移而加重，所以建议定期进行超声检查以确定是否需要手术治疗。
瓣膜置换手术
瓣膜更换涉及用人造瓣膜更换瓣膜。人工瓣膜包括机械瓣膜和生物瓣膜（图6 机械瓣膜和生物瓣膜）。
图 6
机械阀采用特殊碳素材料制成，具有半永久性使用寿命。但是，由于血液容易在瓣膜周围凝结，手术后必须继续每天服用药物（抗凝剂：华法林等）以防止血液凝结。
生物瓣膜由牛心包膜或猪主动脉瓣膜加工而成，因此没有机械瓣膜那样的血液凝固风险（但术后3至6个月必须服用抗凝剂）。问题是它们的使用寿命不如机械阀。一般15～20年左右（年轻人10年以内）恶化，此时需要再次手术。将生物人工瓣膜插入二尖瓣时，它的寿命不如主动脉瓣那么长，而且我亲身经历过它经常在 10 年内破裂。
如果病变难以通过瓣膜成形术修复，瓣膜置换术是一种选择。
瓣膜成形术
在瓣膜成形术中，患者自身的瓣膜被保留并通过缝合或打结进行修复。由于修复了患者自身的瓣膜，因此瓣膜周围没有血液凝固，也不需要像机械瓣膜置换手术那样需要抗凝剂。
具体形成方法包括脱垂部分切除缝合（图7瓣尖修复）、螺纹重建腱索（图8人工腱索）、扩大瓣环（瓣周）。如果是这样，它通过穿环和缝制环（人工环）来收缩（图 9 人工环）。
图 7
图 8
图 9
在瓣膜成形术中，外科医生的技术能力存在较大差距，患者再次手术（或再次手术）的情况并不少见，但术后即刻发生反流复发。进行手术时，建议选择病例多、效果好的机构。
在 Newhart Watanabe 国际医院，几乎 100% 可以进行瓣膜成形术的病例都进行了瓣膜成形术，类风湿性关节炎除外，仅进行二尖瓣手术。我从未改变过在手术期间更换瓣膜的政策。
如何在手术中做胸部切口
胸部切口有两种类型：正中胸骨切开术和微创手术。微创手术是一种尽可能不涉及手术刀的对身体友好的方法。
微创手术包括达芬奇手术（使用手术辅助机器人“达芬奇手术系统”的完全内窥镜手术）和MICS（mix：port access method）。
① 正中胸骨切开术
在胸部从喉咙到胸腔的凹陷处做一个25至30厘米的切口，并用开胸术打开胸部以暴露心脏（图10：正中胸骨切开术）。在胸部的中央，有一块大的垂直骨，称为胸骨，从中水平突出几根肋骨。心脏和肺被安置在这个笼状骨骼中并受到保护。因此，在进行二尖瓣手术时，将胸骨切开并展开。
图 10
这种手术有以下缺点：
・由于胸部被切宽，疼痛和其他身体负担会加在患者身上。
・胸骨恢复原状需要时间，延长住院时间，延迟回归社会。
手术后更容易发生感染。
- 大量出血。
・容易发生心律失常和心力衰竭。
②微创手术
它是为了弥补正中胸骨切开术的缺点而开发的，是一种将患者身体负担降至最低的小切口方法。
(2)-1：达芬奇手术（机器人手术）=超精密锁孔心脏手术这
是一种使用手术支持机器人达芬奇手术系统的手术。可以说，内窥镜已经高度进化，计算机控制。
在胸部打出四个小孔（图11，手术后疤痕），将配备手术刀、镊子和照相机的机械臂从孔中插入。主治医生在约3米外的控制台上操作机器人的手臂，同时观看发送的监控图像（图12达芬奇操作照片）。由于只打了四个小孔，对病人的负担最小，手术出血极少，伤口无痛，不损伤神经，伤口立即缝合，病人住院3天手术后几天。这也是可能的。
图 11
图 12
特别是达芬奇手术是二尖瓣手术的理想方法。在正中胸骨切开术中，二尖瓣位于陡峭的悬崖状位置，因此很难观察到其关闭不全。容易。由于监视器图像是 3D 并且手术以毫米为单位，因此可以进行准确的瓣膜成形术。术后瓣膜功能保存完好。但是，医生需要具备先进的技术技能和经验。
从2018年4月起，使用达芬奇手术的瓣膜成形术可以使用医保。在纽哈特渡边国际医院，我们将达芬奇手术作为二尖瓣修复的首选。
②-2：MICS（微创心脏手术） 不
切开胸骨，在右侧胸部肋骨下方切开6～8cm的切口，接近瓣膜的方法（也称为“端口通路法”） ）（图 13 MICS）。
图 13
与胸骨正中切开术相比，出血少、疼痛少、疤痕少、术后恢复快，大大减轻了患者身体的负担。此外，住院时间缩短，手术疤痕不明显。术后2个月几乎没有运动限制。
如果把MICS的英文原句翻译成日文，就是“（微创）对身体伤害小的心脏手术”。
与达芬奇手术类似，入路是从右侧胸部入路，因此很容易观察到二尖瓣关闭不全的情况，可以进行准确的瓣膜成形术。
在 Newhart Watanabe 国际医院，几乎所有没有达芬奇手术的二尖瓣成形术都是在这个 MICS 上进行的。达芬奇的内窥镜手术技术应用于MICS。
与达芬奇手术一样，MICS 需要医生极其先进的技术技能和经验，以及与麻醉师、临床工程师和护士的紧密团队合作。
根据日本胸外科学会全国统计的官方数据（2014年），瓣膜手术的院内死亡率约为3.7%（手术后30天内的住院死亡率约为2.2%）。在渡边国际医院，为 0.3%。
手术时间/住院天数/期间
达芬奇在纽哈特渡边国际医院的手术时间约为2小时30分钟。
在纽哈特渡边国际医院，达芬奇手术患者术后住院时间为 7 至 8 天，MICS 手术患者为 8 至 14 天。出院后居家休养1～2周即可重返社会。
手术后的生活
除了保持低血压和减少手术后心脏的负荷外，还应采取其他预防措施：
进行过瓣膜置换手术的人
更换了机械瓣膜的患者，由于机械瓣膜容易形成血栓，因此必须终生服用华法林等抗凝药物。这是因为如果凝块穿过血液并移动到身体的各个部位，就会有栓塞的风险。大脑、腹部、肾脏、四肢等处的血管特别容易堵塞。
另一方面，抗凝剂可能过于有效，导致难以止血。比如胃溃疡等消化道出血、头部撞伤后脑出血、牙龈出血、流鼻血等都止不住。在这种情况下，请立即咨询您的医生。
更换为生物瓣膜的患者不如机械瓣膜耐用，因此预计瓣膜最终会破裂、变形或变硬。因此，请定期到医院就诊，不要忽视随访。
术前心功能恶化的患者
一些术前心脏功能严重受损的患者术后恢复不佳。这类人在日常生活中需要注意以下事项。
・避免对心脏造成负担的运动或工作。
・注意不要摄入过多的水和盐分。
・注意不要让身体浮肿。
- 充足睡眠，避免疲劳。
・注意不要感冒。
概括
二尖瓣反流是一种血液在心脏内倒流的疾病，但早期并无自觉症状，很多人是在病情发展出现呼吸困难等心力衰竭症状时才注意到。
药物无法治愈，手术是唯一彻底治愈的方法，幸运的是，手术技术有了长足的进步。机器人辅助达芬奇手术和 MICS 等最先进的手术对身体安全、温和，可以早日回归社会。
但是，由于设施的不同，经验和技术能力存在很大差距，因此确定差异很重要。
